“基本医疗保险”解读——《社会保险法》
发布日期:2013年09月08日

  一、关于基本医疗保险费用结算管理

  第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,葡京网址:由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

  社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

  【解读】本条是关于基本医疗保险费用结算管理的规定。

  (一)应当由基本医疗保险基金支付的部分

  基本医疗保险费用结算,是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段。根据本法以及国务院有关规定,硬顶有几本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,需要满足3个条件:一是参保人员在定点医疗机构就医的住院(大病)医疗费用;二是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用;三是统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。

  (二)直接结算

  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算,此谓“直接结算”。该制度的确立,改变了过去先由参保人支付全部医疗费用,然后再就其中应由医保基金支付的部分,到社保经办机构报销的做法,有利于减轻参保人员垫付医疗费用的负担,极大方便了参保人员就医结算。

  (三)异地就医结算

  异地就医,是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区意外的中国境内地区就医的情况。异地就医以职工退休后到异地居住的情况为主。目前,异地就医报销医疗费难是亟待解决的一个主要问题。本条明确要求社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

  2009年12月,人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发﹝2009﹞190号),要求加强和改进以异地安置退休人员为重点异地就医结算服务,方便必须异地就医参保人员的医疗费用结算,减少个人垫付医疗费,并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。同时,分不同人群情况做了原则性规定:(1)参保人员短期出差、学习培训或度假等期间,在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用,一般由参保地按参保地规定报销。(2)参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的,医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商,订立协议,委托就医地审核。(3)异地长期居住的退休人员在居住地就医,常驻异地工作的人员在工作地就医,原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式,改进服务,方便参保人员。(4)对经国家组织动员支援边疆等地建设,按国家有关规定办理退休手续后,已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员,要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。

  二、关于基本医疗保险基金支付范围的限制性规定

  第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的。

  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

  【解读】本条是关于不在基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用的限制性规定。主要是四类:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的

  工伤保险基金是社会保险基金的一个组成部分,是国家为实施工伤保险制度,通过法定程序建立起来并用于特定目的的资金,由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成,用于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。根据本法第六十四条“各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账,分账核算”的规定,“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用不能纳入基本医疗保险基金的支付范围。

  (二)应当由第三人负担的

  这主要是指由于第三人侵权,导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用,前述医疗费用应由侵权人负担,基本医疗保险基金不予支付。

  (三)应当由公共卫生负担的

  公共卫生是指政府组织全社会共同努力,改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生主要由政府筹资,主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目,不作为基本医疗保险基金支付的范围。

  (四)在境外就医的

  境外就医,可以理解为参保人在中国内地以外的地区发生的就医行为,包括在台湾、香港、澳门地区的就医行为和在其他国家地区的就医行为。

  (五)基本医疗保险待遇与第三人侵权责任的衔接

  因侵权人不支付参保人员的医疗费,或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的,为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治,本法规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后,医保经办机构取得代位追偿权,有权向侵权人追偿医疗费用。所谓的“第三人不支付”,既包括第三人有能力支付而拒不支付,也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

  三、关于基本医疗保险医疗服务管理

  第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。

  医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

  【解读】本条是关于社保经办机构规范医疗服务行为的规定。

  (一)定点医疗机构管理

  基本医疗保险定点医疗机构是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点医疗机构资格,并经社保经办机构确定且与之签订有关协议的,为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点医疗结构的管理主要分三个层次:一是对参保人就医进行管理,如参保人员一般应在定点医疗机构就医,除急诊和急救外,参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用,基本医疗保险基金不予支付;二是对定点医疗机构进行管理;三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督,如,年度审查、检查和考核、不定期评议等。

  (二)定点药店管理

  定点零售药店是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点零售药店资格,并经社保经办机构确定且与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。

  (三)医疗机构的义务

  为了防止社会上反映比较强烈的“过度医疗”问题,本法对医疗机构提出了义务性要求,即医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。“合理”包括以下几个方面:一是明确诊断;二是及时完善治疗方案;三是根据不同病人的身体特点及其病情,进行不同的治疗。“必要的医疗服务”,是指医疗机构为患者提供的不可缺少的诊断、治疗等方面的服务,以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的服务。

  四、关于个人基本医疗保险关系转移接续

  第三十二条 个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。

  【解读】本条是关于个人基本医疗保险关系转移接续制度的规定。

  (一)相关概念

  1、本条所称的个人,是指参加基本医疗保险的个人,包括:一是参加职工基本医疗保险的职工、无雇工的个体工商户,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员;二是参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民,以及自愿选择参加城镇居民基本医疗保险的农民工;三是参加新型农村合作医疗的农村居民,以及自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗的农民工。

  2、本条所称的统筹地区,也成统筹单位。城镇职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位。城镇居民基本医疗保险的管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。2009年7月,人力资源社会保障不、财政部联合发布《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发﹝2009﹞67号),要求各地根据本地实际情况,加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作,到2011年基本实现市(地)级统筹。新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。

  3、基本医疗保险关系,是指社会保险经办机构与参保人员之间建立的权利义务关系,具有法定性和唯一性。

  (二)个人跨统筹地区就业后基本医疗保险关系的处理

  2009年12月,人社部、卫生部、财政部联合发布了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(人社部发﹝2009﹞191号),对流动就业人员基本医疗保障关系的转移接续问题分类作了规定。

  1、城镇基本医疗保险之间的转移接续。城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业,新就业地有接收单位的,由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续,参加新就业地城镇职工基本医疗保险;无接收单位的,个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续,按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的,由新就业地社会(医疗)保险经办机构通知原就业地社会(医疗)保险经办机构办理转移手续,不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的,个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转,个人账户余额(包括个人缴费部分和单位缴费划入部分)通过社会(医疗)保险经办机构转移。

  2、城乡基本医疗保险之间的转移接续。农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的,由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续,参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的,可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险,并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续。新型农村合作医疗参合人员参加城镇基本医疗保险后,由就业地社会(医疗)保险经办机构通知户籍所在地新型农村合作医疗经办机构办理转移手续,按当地规定推出新型农村合作医疗,不再享受新型农村合作医疗待遇。由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员,可凭就业地社会(医疗)保险经办机构出具的参保凭证,向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请,按当地规定参加新型农村合作医疗。

主办:鹰潭市人民政府 版权所有 | 承办:葡京网址 | 赣ICP备05005801号 | 网站标识码 3606000001
赣公网安备 36060202000002 | 联系:ytzfb@yingtan.gov.cn | 地址:江西省鹰潭市经济大厦