江西省基本医疗保险异地就医结算服务暂行办法
发布日期:2010年08月19日
  

  第一章  总  则

  第一条  为贯彻落实《江西省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(赣发〔2009〕9号)精神,切实加强和改进我省以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医(以下简称“异地就医”)结算服务,根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号)、原省劳动和社会保障厅《关于进一步完善异地就医人员医药费报销管理服务工作的通知》(赣劳社医〔2007〕6号)和《关于做好我省异地安置人员医药费报销管理服务工作有关问题的意见》(赣劳社医〔2008〕26号)精神,结合我省实际,制定本办法。

  第二条  本办法所称异地就医是指基本医疗保险参保人员(以下简称“参保人员”)在参保统筹地区(参保地)以外的其他统筹地区(就医地)定点医疗机构就医或定点零售药店购药的行为。

  第三条 有下列情形之一的参保人员可申请办理异地就医:

  (一)按照规定办理了异地安置手续且户口已迁移到安置地的异地安置退休人员;

  (二)长期居住在外地的退休人员和长期驻外工作、学习的人员(6个月以上);

  (三)因病经批准转外就医的人员。

  上述(一)和(二)情形以下简称“长期居外人员”。

  第四条  根据参保人员跨统筹地区就医的范围不同,葡京网址:异地就医分为三个层次:

  (一)设区市内异地就医。

  (二)省内跨设区市异地就医(以下简称“省内异地就医”)。

  (三)省外异地就医。

  第二章  设区市内异地就医服务管理

  第五条 设区市内异地就医主要通过实行全市基本医疗保险信息系统联网和市级统筹,在全市范围内统一基本医疗保险的政策、标准、管理和结算方式,通过统一结算予以实现,逐步做到“同市无异地就医”。

  第六条  暂未实行全市基本医疗保险信息系统联网和市级统筹的设区市,设区市内异地就医由各设区市参照本办法第三章组织实施。

  第三章  省内异地就医服务管理

  第七条  省内异地就医工作分两个阶段开展:第一阶段为全省统一的医疗保险信息系统建成前的持异地就医卡就医阶段,此阶段参保人员持参保地医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)核发的江西省省内统一的异地就医卡到省内异地就医定点医疗机构就医,并实时结算;第二阶段为全省统一的医疗保险信息系统建成后的持全省统一的社会保障卡就医阶段,此阶段参保人员持参保地社会保障卡到省内异地就医定点医疗机构就医,并实时结算。本办法主要对第一阶段省内异地就医作出规定。

  第八条 建立异地就医信息支持机制。省社会保险管理中心(以下简称“省社保中心”)负责组织开发基于江西省电子政务网(业务网)的省内异地就医信息管理平台,与各设区市经办机构实时联网,实现异地就医信息的实时交互;各经办机构通过省内异地就医信息管理平台与异地就医定点医疗机构实时联网,实现异地就医人员持卡就医,实时结算。

  第九条 省内异地就医的申请:

  (一)长期居外人员,填写《江西省基本医疗保险异地就医申请表》(附件1),报参保地经办机构;参保地经办机构对异地就医申请进行审核登记,确认参保人员选择的就医地定点医疗机构,核发江西省异地就医卡,在异地就医卡上标注异地就医人员的姓名、性别、异地就医卡号等基本信息,并将相关信息(包括姓名、性别、身份证号码、个人编号、参保地、联系电话、异地住址、选定的异地就医定点医疗机构)在受理申请3个工作日内在省内异地就医信息管理平台上登记。

  (二)转外就医人员,由参保地定点医疗机构出具《江西省基本医疗保险转外就医申请表》(附件2),报参保地经办机构;参保地经办机构受理申请即日对转外就医申请进行审核登记,确认参保人员选择的就医地定点医疗机构,核发江西省异地就医卡,在异地就医卡上标注异地就医人员的姓名、性别、异地就医卡号等基本信息,并将相关信息(包括姓名、性别、身份证号码、个人编号、参保地、申请病种名称、联系电话、转诊定点医疗机构)在受理申请1个工作日内在省内异地就医信息管理平台上登记。

  第十条 异地就医卡的管理:

  (一)参保人员凭本人身份证(代办人员需同时出示代办人员身份证)和《江西省基本医疗保险异地就医申请表》或《江西省基本医疗保险转外就医申请表》,到参保地经办机构办理江西省异地就医卡,同时参保地经办机构将已发的医疗保险卡收回。

  (二)参保人员办理异地就医手续后,原参保地医疗保险卡暂停使用。参保人员回到参保地就医购药时,需到参保地经办机构办理恢复使用参保地医疗保险卡手续,并交回异地就医卡。

  (三)长期居外人员每年应向参保地经办机构办理年度备案,并重新核发异地就医卡,没有办理年度备案手续的,异地就医卡过期失效;转外就医人员本次就医结束后,异地就医卡自行失效。

  (四)江西省异地就医卡由参保地经办机构按全省统一的标准制作,并由省社保中心统一编码管理。

  第十一条 定点就医:

  (一)长期居外人员应在就医地选择2-3家不同等级的异地就医定点医疗机构就医;

  (二)转外就医人员可在参保地规定的转外就医定点医疗机构范围内选择一家异地就医定点医疗机构就医。转外时间一般不超过30天,超过30天的应办理转外延期手续。参保人员因参保地无条件医治而转出的,诊断明确后,凡原参保地定点医疗机构有条件治疗的,必须回原参保地治疗。

  (三)在非定点医疗机构异地就医所发生的医疗费用统筹基金不予支付(急诊除外)。长期居外人员发生的在非定点医疗机构的急诊费用,回参保地作零星报销处理。

  第十二条 就医待遇及服务:

  (一)异地就医人员持异地就医卡到定点医疗机构门诊或住院治疗,执行参保地政策,医疗费用经参保地经办机构审核后由所在设区市经办机构或委托的就医地最高级别经办机构根据省社保中心提供的报表支付给异地就医定点医疗机构。

  (二)各定点医疗机构应按照异地就医政策及管理规定对病人进行及时医治,为异地就医人员提供优良的医疗服务,不得拒收异地就医患者,在就医和医疗费用结算过程中要对就医患者进行身份识别和原参保地识别,防范冒名就医等欺诈行为发生。

  (三)各经办机构应针对异地就医的特点,优化服务流程,强化内部管理,为异地就医人员提供简便高效服务。

  第十三条 长期居外人员因异地居住地或定点医疗机构发生变更,或转外就医人员在异地医疗期间需再次转院治疗的,应向参保地经办机构再次办理异地就医手续。

  第十四条 异地就医自参保地出具异地就医卡之日起生效,参保地经办机构核准注销异地就医当日结束。

  长期居外人员自核准登记生效之日起6个月以内不得注销异地就医登记。但长期居外的在职职工在异地就医登记有效期内,因工作调动,单位出具有效证明材料并重新填报《江西省基本医疗保险异地就医申请表》后,可变更异地就医地。

  第十五条 参保人员短期出差、学习培训或度假等期间,在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用由个人全额垫付,本人或亲属应在入院3个工作日内向参保地经办机构申报,并在医疗终结后按规定向参保地经办机构补办相关手续,由参保地经办机构按规定报销。

  第十六条 异地就医人员持异地就医卡就医、实时结算。异地就医定点医疗机构要及时将异地就医人员就诊明细上传至省内异地就医信息管理平台,按异地就医政策结算其医疗费用,并提供相应的结算清单。住院结算清单须由异地就医人员本人签字。医疗费用应由个人负担的部分,由异地就医人员个人直接支付给就医定点医疗机构;应该由异地就医人员个人帐户及统筹基金支付的部分,由所在设区市经办机构直接或委托的就医地最高级别经办机构支付给就医地定点医疗机构。

  第十七条  每月6日至15日(遇节假日顺延,下同),各参保地经办机构初审上月异地就医医疗费用。每月16日起各参保地经办机构打印初审结果报表(“审核汇总报表”和“审核汇总明细报表”),并通过省内异地就医信息管理平台由异地就医定点医疗机构确认异地就医医疗费用初审结果。若异地就医定点医疗机构7个工作日内未确认,无故拖延视同确认,参保地经办机构将对审核记录进行终审,并以此结果进行结算。

  第十八条 省社保中心统一组织全省异地就医医疗费用的结算。每季度末次月6日前省社保中心生成上季度异地就医医疗费用清单明细并以各设区市为单位汇总;10日前将上季度异地就医结算清单和相应汇总信息通过省内异地就医信息管理平台传至参保地经办机构;20日前各参保地经办机构根据提供的明细及汇总数据,完成上季度异地就医发生费用的核对工作,确认结算信息后,将应支付的异地就医费用汇至所在设区市经办机构。各设区市经办机构负责组织本设区市内县(市、区)经办机构之间的异地就医费用结算工作。

  第十九条  异地就医定点医疗机构和设区市经办机构、就医地最高级别经办机构之间的医疗费用结算分季度结算和年终结算。

  季度结算采用预留金制度,按实际结算金额的90%支付给定点医疗机构,设区市经办机构、就医地最高级别经办机构预留10%,预留金用于全年医疗费用终审确认及年度考核时总结算。

  年终结算在每年3月的第一个工作日。省社保中心在省内异地就医信息管理平台上汇总生成上年度全年门诊和住院总结算数据,由设区市经办机构、就医地最高级别经办机构结清上年度异地就医定点医疗机构医疗费用和预留金费用。 

  第二十条  医疗服务监督管理:

  (一)省人力资源和社会保障厅负责全省异地就医结算和异地就医医疗服务工作的监督管理和检查指导。省社保中心负责全省异地就医结算和异地就医医疗服务管理的组织实施。

  (二)参保地经办机构和就医地最高级别经办机构负责对异地就医人员的就医行为和异地就医地医疗机构的医疗行为进行监管,负责对异地就医人员发生医疗费用的真实性、合理性进行审核。

  (三)经办机构发现异地就医人员有违反异地就医规定导致医保基金损失行为的,追回违规的医疗费用,取消其异地就医待遇,并由参保地经办机构按参保地有关规定进行处理。

  (四)本省范围内就医地最高级别经办机构应将定点医疗机构为异地就医人员提供医疗服务情况纳入“定点医疗机构协议管理”内容,并作为定点医疗机构年度考核、分级评定的重要依据。同时,对终止服务协议互认。

  (五)异地就医定点医疗机构由各参保地经办机构从人力资源和社会保障行政部门认定的基本医疗保险定点医疗机构中选择,全省范围内对异地就医定点医疗机构监管实行资源共享,各地对定点医疗机构的年审结果互认。

  第四章  省外异地就医服务管理

  第二十一条  省外异地就医结算服务由省社保中心负责统筹协调,逐步建立跨省异地就医协作机制,各设区市应积极配合。

  第二十二条  跨省(自治区、直辖市)的省外异地就医结算服务在省出台具体办法之前,暂由各统筹地区按现行规定组织实施。

  第五章  附  则

  第二十三条 对经国家组织动员支援边疆等地建设,按国家有关规定办理退休手续后,已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员,应探索办理医疗保障关系转移。具体办法在省社保中心组织协调下由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

  第二十四条  暂不具备条件实行本暂行办法的统筹地区可仍按赣劳社医〔2007〕6号和赣劳社医〔2008〕26号文件执行。

  第二十五条 各级经办机构应认真履行异地就医管理和医疗费用审核结算的职责,对医疗服务进行监控。设区市经办机构要加强对县(市、区)级经办机构的指导,做好医疗保险政策、经办管理、医疗服务管理和技术标准等方面的衔接,保证异地就医结算服务工作顺利开展。

  第二十六条 建立异地就医地协作服务的资金保障机制。建立异地就医协作机制的地区,相关协作服务经费标准由协作双方协商确定,所需经费列入同级财政预算。

  第二十七条  本办法由省人力资源和社会保障厅、省财政厅负责解释。

  第二十八条 本办法自2010年7月1日起实施。

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